Douleur

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Cet article concerne la douleur physique. Pour la douleur au sens large, voir Souffrance.

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Pour les articles homonymes, voir Douleur (homonymie).

Douleur
Classification et ressources externes
CIM-10 R52
CIM-9 338
DiseasesDB 9503
MedlinePlus 002164
MeSH D010146
Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale
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La douleur est définie par Darwin comme un mécanisme de régulation biologique hautement sélectionné, une sensation d'aversion organique dont le but exclusif est de forcer l'organisme à fuir une menace immédiate pour préserver l'espèce. Elle peut être provoquée par un traumatisme (brûlure, plaie, choc) ou une maladie, mais aussi par un mauvais fonctionnement du système nerveux responsable de sa transmission. Habituellement, elle correspond à un signal d'alarme de l'organisme pour signifier une remise en cause de son intégrité physique. Un individu pourrait ressentir une sensation extrêmement désagréable, voire insupportable, qui peut provoquer un mouvement réflexe de retrait (au niveau des membres et des extrémités) ou un changement de position du corps.

Les traitements de la douleur sont multiples : médicamenteux, psychologiques ou non pharmacologiques. Au cours des dernières décennies, les stratégies d'influence de l'industrie pharmaceutique, notamment Purdue Pharma, et de ses réseaux associatifs ont profondément modifié les protocoles de prise en charge en généralisant l'usage des analgésiques opioïdes fortement addictifs pour les douleurs modérées et chroniques. Cette promotion active et souvent cachée a durablement réorienté les pratiques de prescription de médicaments à l'échelle mondiale, avant de faire l'objet de réévaluations médicales majeures face aux risques de dépendance et de crise sanitaire.

Définition

Article détaillé : Histoire de la notion de douleur.

La douleur est très tôt comprise comme une alarme de protection comportementale et considérée comme un aspect essentiel de la vie[1]. Au XIXe siècle, Charles Darwin, pionner de la théorie de l'évolution, l'évoque ainsi dans son célèbre ouvrage L'origine des espèces :

« Pain or suffering of any kind, if long continued, causes depression and lessens the power of action; yet it is well adapted to make a creature guard itself against any great or sudden evil. Charles Darwin, 1887, pp. 51–52 » (« Toute douleur ou souffrance, si elle perdure, engendre la dépression et diminue la capacité d'agir ; elle est pourtant bien adaptée pour inciter un être à se prémunir contre tout mal grave ou soudain. »)

Randolph Nesse, l'un des fondateurs de la médecine évolutionniste, définit en 2019 la douleur comme une défense biologique adaptative façonnée par la sélection naturelle, plutôt qu'une simple défaillance organique. Son analyse repose sur le « principe du détecteur de fumée », expliquant que les mécanismes de protection, tels que les douleurs chroniques, sont des alertes souvent disproportionnées mais avantageuses pour la survie[2].

Une autre définition de la douleur, souvent reprise ces dernières décennies, est donnée en 1979[3] par l'IASP (International Association for the Study of Pain), la branche internationale de l'American Pain Society dont on apprend en 2019 qu'elle fondée et financée par le fabricant d'analgésiques Purdue Pharma[4],[5] :

« Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle[6],[Note 1]. »

Dans l'approche proposée par l'industrie pharmaceutique moderne, la douleur apparait ainsi comme une expérience subjective, un symptôme biochimique défaillant qu'il faut supprimer[2]. La douleur est considérée comme un événement neuropsychologique pluridimensionnel[7] dans lequel il conviendrait de distinguer :

  • la composante sensori-discriminative qui correspond aux mécanismes neurophysiologiques de la nociception. Ils assurent la détection du stimulus, sa nature (brûlure, décharges électriques, torsion, etc.), sa durée, son évolution, son intensité, et l’analyse de ses caractères spatiaux ;
  • la composante affective qui exprime la connotation désagréable, pénible, rattachée à la perception douloureuse. La représentation mentale de la douleur chronique (les états mentaux aversifs provoqués par les émotions causées par la douleur) serait chargée d'une valeur négative capable de transformer les états neuronaux[8] ;
  • la composante cognitive référant à l’ensemble de processus mentaux qui accompagnent et donnent du sens à une perception en adaptant les réactions comportementales comme les processus d’attention, d’anticipation et de diversion, les interprétations et valeurs attribuées à la douleur, le langage et le savoir sur la douleur (sémantique) avec les phénomènes de mémoire d’expériences douloureuses antérieures personnelles (mémoire épisodique) décisifs sur le comportement à adopter. Henry K. Beecher (en) en 1956[9] a démontré l’influence de la signification accordée à la maladie sur le niveau d’une douleur. En étudiant comparativement deux groupes de blessés, militaires et civils, qui présentaient des lésions identiques en apparence, il a observé que les militaires réclamaient moins d’analgésiques. En effet, le traumatisme et son contexte revêtent des significations tout à fait différentes : comparativement positives pour les militaires (vie sauve, fin des risques du combat, bonne considération du milieu social, etc.), elles sont négatives pour les civils (perte d’emploi, pertes financières, désinsertion sociale, etc.) ;
  • la composante comportementale qui correspond à l’ensemble des manifestations observables :
    • physiologiques (paramètres somato-végétatifs comme la pâleur),
    • verbales (plaintes, gémissements…),
    • motrices (immobilité, agitation, attitudes antalgiques).

En 1994, L'IASP propose cinq critères distincts de classification[10] :

  1. La région du corps impliquée : l'abdomen, membre inférieur…
  2. Le système dont la dysfonction cause la douleur : digestif, nerveux…
  3. La durée et la fréquence ;
  4. L'intensité et la durée depuis le début ;
  5. L'étiologie.

Mécanismes physiologiques et régulation

Figure expliquant la théorie du Gate control.

Dans les voies nerveuses de la nociception, on distingue le circuit de la perception et celui de la régulation :

  • les voies nociceptives ascendantes, comme toutes les voies nerveuses sensitives, véhiculent l'information de la périphérie du corps vers le cortex cérébral en passant par la moelle épinière ;
  • les voies descendantes, à l'inverse, portent un message depuis le cortex vers la périphérie, à la rencontre du message nociceptif dont elles peuvent alors limiter l'intensité en agissant sur les voies ascendantes.

Le rôle de ces circuits descendants est le rétrocontrôle, ici la régulation de l’intensité du message sensitif afin de moduler la sensation douloureuse[11]. Ce mécanisme inhibiteur est aussi appelé théorie de la porte ou Gate control et est notamment utilisé dans le contrôle inhibiteur diffus.

Ces voies nociceptives transmettent l'information du stimulus nociceptif grâce à des mécanismes électrobiochimiques faisant intervenir de nombreuses molécules, dont des acides aminés. La douleur est véhiculée en premier lieu par les fibres A-delta qui conduisent le message nocicepteur à une vitesse de 15 à 30 m/s.

La vulnérabilité à la douleur ou la sensibilité à l'« effet placebo » dépendent en partie de facteurs génétiques qui contrôlent le système dopaminergique du cerveau, lequel est en cause dans l'anticipation de la douleur et de la confiance en la guérison. Il en est de même pour la production par le cerveau lui-même de certains opiacés naturels (les endorphines) jouant un rôle de neurotransmetteur[12].

Niveau de genèse

La douleur compte trois grands mécanismes de genèse (qui peuvent se combiner) : la douleur de nociception, la douleur neurogène et la douleur psychogène.

  1. La douleur nociceptive est générée par un récepteur spécifique, un nocicepteur, dont le rôle est de signaler les atteintes à l'intégrité de l'organisme. C'est un signal d'alarme normal, et même souhaitable dans la mesure où il induit une attitude appropriée dont l'absence[Note 2] est potentiellement dangereuse pour l'organisme.
  2. La douleur neurogène est générée par le nerf lui-même et non un récepteur spécifique, c'est donc une pathologie nerveuse classée parmi les neuropathies[14]. Elle est ressentie comme des décharges électriques, des élancements, des sensations de brûlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire des nerfs atteints[Note 3]. C'est aussi la douleur que ressentent les malades amputés et en particulier la sensation perçue dans un membre qui a disparu (membre fantôme).
  3. La douleur psychogène est générée par le psychisme mais n'est pas imaginaire, elle est réellement ressentie par l'individu mais existe en l'absence de lésion. Les mécanismes physiologiques de ces douleurs, étudiés par la psychopathologie, ne sont pas encore clairement compris[15]. L'utilisation d'antalgique semble dans ce cas inefficace.

Conséquences

La douleur aiguë, violente ou intolérable (calcul rénal, fracture, traumatisme sévère) peut provoquer un malaise vagal par stimulation des nerfs vagues (nerfs pneumogastriques). Les symptômes de cette excitation vagale sont tout ou partie des signes incluant notamment une baisse du débit sanguin par bradycardie et hypotension ; une syncope ; un myosis (diminution du diamètre des pupilles par contraction de l'iris) ; une transpiration aux extrémités des membres ; une sécrétion excessive de salive ; une hyperchlorhydrie (excès de sécrétion d'acide chlorhydrique par la muqueuse de l'estomac) ; une constipation ou des diarrhées ; des spasmes et des troubles de la respiration. La douleur prolongée est inhibée par le corps par sécrétion d'endorphines (ou endomorphines). La production d'endorphine se fait initialement aux niveaux des nerfs proches du siège de la douleur ; lorsque cette production ne suffit plus (douleur prolongée), c'est un site plus proche du cerveau qui prend le relais dans la sécrétion. La douleur aiguë revient ainsi par vagues.

Avantage évolutif

Article détaillé : Évolution de la souffrance.

Les états de douleur sont le résultat de la sélection naturelle. La souffrance peut être un trait adaptatif et améliorer la capacité de survie d’un individu.

Diagnostic et évaluations

Article détaillé : Crise des opioïdes.

L'évaluation et le diagnostic de la douleur étant complexes, l'IASP, une association dont on découvre en 2019 qu'elle est financée par le fabricant d'analgésiques opioïdes Purdue Pharma[4],[5], précise que « l'incapacité à communiquer verbalement n'infirme pas la possibilité que l'individu éprouve de la douleur et nécessite un traitement approprié pour soulager la douleur. La douleur est toujours subjective[Note 4]… ».

Divers organismes définissent le cadre sémantique, répertorient les connaissances physiologiques et livrent des recommandations de traitement souvent liées aux différentes classes d'âges. Par exemple, dans la francophonie, on trouve l'INSERM sur l'aspect scientifique[16], le CNRD pour l'archivage des informations[17], la SFETD (le chapitre français de l'IASP) pour l’exploration médicale des voies de traitement[18], ou encore l'AQDC au sujet de la douleur chronique[19]. En Europe, la loi interdit toute publicité pour les médicaments[20]. En 2018 et 2019, le Congrès américain montre que certaines de ces associations sont fondés et/ou financés par l'industrie pharmaceutique et que leur discours s'intègre pleinement à une stratégie marketing visant à influencer les régulations, déstigmatiser les analgésiques opioïdes et étendre leur prescription au traitement des douleurs modérées et chroniques, y compris chez l'enfant[21],[22]. Ces associations de patients en lien avec le traitement et l'étude de la douleur, largement subventionnées par des laboratoires, adoptent les codes, le langage et la structure de sociétés savantes de référence afin d'obtenir une crédibilité médicale et éthique immédiate auprès du grand public, des médias et des autorités de santé. Ces organisations financent et promeuvent activement des programmes de recherche spécifiques. Elles privilégient les études qui valident l'efficacité des opioïdes ou qui élargissent les critères de diagnostic de la douleur, ce qui augmente le marché potentiel des traitements. En centralisant la parole des malades et en publiant des "recommandations", ces structures s'imposent comme des interlocuteurs incontournables. Elles défendent l'accès rapide et le remboursement de médicaments coûteux auprès des décideurs publics, non plus au nom des profits de l'industrie, mais sous couvert de l'intérêt supérieur et de la détresse des patients[21],[4].

Depuis plus de deux décennies, ces associations insistent notamment sur une sous-évaluation supposée de la douleur de la part du corps médical et prétendent mener une guerre contre une « épidémie des douleurs non traitées ». Sous prétexte de rappeler aux patients leur droit à être soulagé, Purdue Pharma, sa filiale internationale Mundipharma[23] et ses lobbys (ou groupes d'astroturfing ou similitantisme) créent ainsi un besoin de médicaments antidouleurs chez les patients. Aux États-Unis, ce marketing trompeur avait permis au laboratoire de multiplier par dix la prescription de l'oxycodone, fortement addictive, entre 1997 et 2002[24]. Les profits du laboratoire passent à la même période de 48 millions de dollars à plusieurs milliards de dollars[25]. Purdue Pharma, qui est à l'origine de la crise des opioïdes qui tue plus de 800 000 personnes en 25 ans est condamné à verser des amendes record dans les années 2020 et condamné au pénal en 2026[26],[20]. Un article publié dans le Los Angeles Times en 2016 montre comment les filiales internationales de Purdue, sour le nom de Mundipharma, utilisent certaines des mêmes pratiques marketing controversées dans de nombreux autres pays à travers le monde, y compris en Europe[23]. En 2025, 12 millions de personnes en France consomment des opioïdes sur prescription, un chiffre en hausse et considéré alarmant par les autorités[27]. Entre 2018 et 2002, le nombre de décès liés à la consommation de ces médicaments augmente de 20%. Les autorités considèrent cette situation préoccupante.

Moyen technique

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En 2014, un moyen technique pour « mesurer » la douleur relativement à la dilatation réflexe de la pupille est en cours d'évaluation. La pupillométrie permettrait d'adapter au mieux les traitements anti-douleur, en particulier chez les personnes endormies où la dilatation de la pupille n'est pas sensible à d'autres facteurs, comme le stress, et son évaluation sur les enfants semble donner de bons résultats[28].

La douleur de l'autre

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D'après Nicolas Danziger[Note 6],[1], la vision de la douleur chez l'autre crée une « émotion aversive » par un mécanisme dit de « résonance émotionnelle ». Mais il précise que ce mécanisme connaît des lacunes, par exemple en cas de différence ethnique ou religieuse, que d'autre part il peut donner lieu à « une volonté de fuite ou d’éloignement de celui qui souffre », et que « de nombreux travaux scientifiques ont démontré, ces dernières années, que le corps médical avait encore tendance à mésestimer la douleur des patients »[2].[non neutre]

On trouve ainsi aisément les preuves d'un déni collectif de la douleur chez autrui en particulier en ce qui concerne la douleur chez l'enfant qui est largement sous-estimée en milieu hospitalier[1]. Daniel Annequin affirme même : « Chez l'enfant on revient de loin, pendant des années on a voulu ignorer que l'enfant ressentait de la douleur […]. On disait que les fibres C n’étaient pas myélinisées, mais elles ne sont jamais myélinisées, on avait comme ça tout une série d'argumentaires pseudo-scientifiques[28]. »[2] Et en effet, la démonstration scientifique de la capacité du nourrisson à ressentir la douleur n'a été faite qu'en 1987[Note 1], et donc sa prise en charge au préalable n'existait qu’exceptionnellement, même pour les interventions les plus lourdes[3].[non neutre]

Ce relatif refus de voir la douleur de l'autre n'est ni propre au milieu médical ni universel, comme le montre une étude issue du plan douleur 2006 qui distingue deux types d'attitudes réparties aussi bien chez les soignants que chez les parents : les « réservés » et les « sensibilisés », chacun reprochant respectivement à l'autre groupe le trop ou le trop peu de prise en charge, par « sensiblerie » ou par « déni ». Cette distinction entre en résonance avec celle d'une autre étude sociologique qui divise les médecins également en deux groupes : les « compatissants » et les « négateurs »[1],[Note 1].[non neutre]

Échelles d'évaluation de la douleur

On distingue deux méthodes distinctes pour évaluer la douleur : l'auto-évaluation et l'hétéro-évaluation. À la fin des années 1990, des acteurs de l'industrie pharmaceutique, notamment Purdue Pharma, institutionnalisent le concept marketing de la « douleur comme 5ᵉ signe vital » et s'appuient sur des associations médicales influentes, telles que l'IASP, afin d'imposer l'utilisation systématique des échelles d'auto-évaluation de la douleur[29],[30]. Ce dispositif a été détourné pour normaliser l'augmentation massive et continue des doses de médicaments analgésiques à base d'opioïdes dans le traitement des douleurs chroniques. Il est au cœur d'une crise sanitaire majeure qui tue plus de 800 000 personnes entre 2000 et 2025[27].

Auto-évaluation

L'auto-évaluation consiste à demander directement à la personne souffrante le niveau de sa douleur. Elle nécessite une coopération et une bonne compréhension, et s'appuie sur des échelles médicales standardisées (numériques, visuelles analogiques, verbales simples et verbales relatives…)[31]. Méthode largement employée durant la crise des opioïdes, les échelles d'auto-évaluation de la douleur sont critiquées parce qu'elles réduisent une expérience humaine complexe, liée aux émotions et au stress, à un simple chiffre qu'il faudrait effacer avec des médicaments. Historiquement, ces grilles simplistes ont été poussées par des campagnes de manipulation commerciale (astroturfing) pour faire croire à un besoin médical urgent, ce qui a largement favorisé la sur-prescription massive d'opioïdes[32],[33]. Les approches multidimensionnelles sont désormais favorisées[34],[35].

Hétéro-évaluation

Il existe aussi des échelles d'évaluation spécifiques fondées sur l'observation du comportement du patient. En plus du témoignage de l'entourage qui peut évaluer les différences au quotidien, les changements survenus, il existe des échelles d'évaluation spécifiques comme l'échelle San Salvadour[36].

Enfants et nourrissons

Intervention ORL douloureuse.

Article détaillé : Douleur chez l'enfant.
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Le signe habituel de l'expression de la douleur pour le petit enfant est le cri que le ou les parents arrivent souvent à distinguer des autres cris (peur, faim…), mais à un stade supérieur de douleur, le nourrisson est souvent prostré.

Plusieurs échelles existent, bien que peu utilisées en pratique[réf. nécessaire] ; il s'agit de la grille DESS (Douleur enfant San Salvadour), de l'échelle NCCPC (Non communicating children’s pain checklist) ou GED-DI (Grille d’évaluation de la douleur déficience intellectuelle) et de l'échelle EDINN (Échelle de douleur et d'inconfort du nouveau-né). Le problème principal de ces échelles et qu'elles comportent des items longs à répertorier et ne sont pas utilisables en urgence.[réf. nécessaire]

Personne âgée

Chez les personnes âgées, et notamment atteintes de troubles cognitifs comme la maladie d'Alzheimer, on peut utiliser l’échelle Algoplus[37], et, fréquemment utilisée, l'échelle ECPA[38].

Types de douleur

Il existe deux grands types de douleurs : les douleurs par excès de nociception, et les douleurs neuropathiques.

Douleur par excès de nociception

La douleur par excès de nociception est déclenchée par une stimulation des récepteurs nociceptifs[39]. L'examen neurologique est par ailleurs normal.

Douleur neuropathique

Article détaillé : Douleur neuropathique.

La douleur neuropathique est une douleur causée par une lésion des voies sensitives du système nerveux, central ou périphérique[39]. Elle est généralement associée à une dysesthésie et une allodynie. Il peut exister une zone gâchette déclenchant les douleurs. Les douleurs neuropathiques peuvent être à type de brûlure, de froid, ou de sensations de piqûres, et s'accompagner de sensations de fourmillement[40].

Durée d'évolution

On parle de douleur discrète ou aiguë, éventuellement chronique ou récidivante, mais « habituellement, la douleur est divisée en deux catégories en fonction de la durée »[16].

Une douleur très vive induit généralement une position réflexe (recroquevillée), le cri ou les gémissements, une respiration accélérée et irrégulière, des sanglots, la compression ou protection par la main de la zone douloureuse... illustrée ici par l'attitude d'un sportif peu après le traumatisme.

Douleur aiguë

La douleur aiguë est une douleur vive immédiate, et généralement brève. Elle est causée par une stimulation nociceptive de l'organisme, telle une lésion tissulaire, pouvant se produire sous la forme d'un stimulus thermique (contact de la peau avec du feu) ou mécanique (un pincement, un coup). « La douleur aiguë joue donc un rôle d’alarme qui va permettre à l’organisme de réagir et de se protéger face à un stimulus mécanique, chimique ou thermique[16]. »

Douleur chronique et maladies en cause

« La douleur est dite chronique lorsque la sensation douloureuse excède trois mois et devient récurrente[16]. »

L'IASP, une association financée par le fabricant d'analgésiques opioïdes Purdue Pharma et sa filiale internationale Mundipharma, présente la douleur chronique comme une maladie grave et invalidante[10],[41]. Cette stratégie marketing permet au laboratoire d'engranger plus de 31 milliards de dollars de profits en moins de 25 ans grâce à la vente de médicaments opioïdes fortement addictifs[42]. Cette stratégie s'appuie notamment sur des travaux publiés jusqu'au début des années 2000, qui mettent en avant des conséquences extrêmement invalidantes de certaines douleurs chroniques[43],[44],[45] et préconisent la prescription de médicaments opioïdes[46] (cousins de la morphine et de l'héroïne) dans le traitement des syndromes douloureux chroniques tels que ceux listés ci-dessous. Ceci aboutit à une crise sanitaire majeure, la crise des opioïdes, qui tue plus de 800 000 personnes en 25 ans et qui se poursuit en 2026[47],[48] :

En 2026, 12 millions de personnes consomment en France des médicaments à base d'opioïdes pour traiter la douleur, un chiffre en forte augmentation. Le nombre de décès liés à ces médicaments a augmenté de 20% entre 2018 et 2022, une situation préoccupante selon les autorités[27].

Douleur cancéreuse

La « douleur cancéreuse » qui est liée soit au cancer lui-même soit aux conséquences des traitements, peut induire des douleurs neuropathiques ou compressives en fonction du mécanisme. Jusqu'aux années 1990, les médicaments analgésiques opioïdes (morphine, oxycodone, fentanyl etc) sont strictement réservés au traitement de ce type de douleurs, intenses, et aux douleurs entrainées par des chirurgies lourdes[51].

La forme la plus rare de douleur chronique est la douleur sine materia qui est un diagnostic d'élimination. C'est une douleur qui n'a pas d'origine organique apparente. Ce diagnostic ne devrait être évoqué que devant une douleur dont les explorations complémentaires morphologiques (IRM, TDM) et neurophysiologiques (électromyogrammes, électroneurogrammes, potentiels évoqués somesthésiques) sont et restent normales.

Douleur à l'effort et médecine du sport

Lors de l'examen médical des muscles, en particulier en médecine du sport, ces différents temps de l'examen permettent de faire la distinction entre les différentes pathologies possibles.

Le médecin examinant recherchera par l'interrogatoire ainsi que par l'examen clinique à individualiser certains types particuliers de douleurs musculaires qui peuvent orienter vers leurs causes qui peuvent être des accidents sportifs, ou bien certaines maladies bien individualisées qui se manifestent par différentes types de douleurs musculaires[52].

Si la douleur musculaire est présente à l'effort. L'arrêt de l'effort physique ou la baisse de son intensité fait diminuer ou disparaître la douleur. Elle est présente au repos, lorsque les muscles sont "froids". La palpation du muscle concerné provoque ou augmente la douleur : rictus douloureux sur le visage du sujet examiné, réaction de retrait. La contraction volontaire provoque ou augmente la douleur. L'étirement du muscle provoque ou augmente la douleur[réf. nécessaire].

L'inflammation : la douleur inflammatoire est plus importante le soir et en début de nuit (lorsque le taux sanguin de cortisol naturel est au plus bas). Elle diminue ou disparaît après échauffement et à l'effort (activité professionnelle ou sportive) : douleur de dérouillage.

La douleur mécanique est constante, ne diminue pas voire s'accentue à l'effort. Elle n'augmente pas le soir, ni en début de nuit, et diminue lorsque la mobilisation s'arrête.

Certaines toxines bactériennes, végétales, fongiques ou animales (venins) peuvent être sources de vives douleurs[53]

Épidémiologie

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Au début de la crise des opioïdes, le marketing trompeur de Purdue Pharma, de son réseau d'influence (médecins proéminents, associations de patients etc[54]) et de ses agences de communication[51] consiste à déclarer mener une guerre à « une épidémie de douleurs non traitées »[42],[55],[24]. Dans leurs formations, supports de communication et sur les plateformes accessibles aux professionnels et au public, ils mettent alors en avant les données et travaux scientifiques qui sont cohérents avec ce récit, dont on ne peut exclure que certains aient pu être subventionnés par le laboratoire : en 2002, aux États-Unis, la douleur serait la principale cause de visite dans les milieux hospitaliers dans 50 % des cas[56], est une pratique de visite présente dans 30 % des familles[57]. Leur objectif étant de créer un besoin dans la population et de généraliser ainsi la prescription des analgésiques les plus forts et les plus dangereux, ils insistent également sur les études qui évoquent les douleurs chroniques, un énorme marché à conquérir, citant par exemple ici une étude de 2010 publiée dans Journal Médical Libanais selon laquelle « de nombreuses études épidémiologiques de différents pays rapportent une prévalence élevée de douleur chronique présente chez 12-80 % de la population[58]», soit 1 à 8 personnes sur dix, ce qui n'a aucune valeur statistique informative. Ils se concentrent également sur le traitement de la douleur chez les enfants, un autre marché cible, et citent dans une version antérieure de cette section une enquête de 2000 publiée dans la revue américaine Pain, éditée par l'IASP, une association médicale financée par Purdue Pharma : « Une enquête sur 6 636 enfants (âgés entre 0–18 ans) affirme que, sur 5 424 enfants interrogés, 54 % ont fait l'expérience de douleurs durant les trois derniers mois. Un quart d'entre eux rapportent qu'ils font l'expérience de douleurs présentes ou prolongées depuis trois mois voire plus, et un tiers d'entre eux rapportent qu'ils font l'expérience de douleurs fréquentes et intenses. L'intensité des douleurs chroniques était plus élevée chez les filles, et la douleur chronique augmente chez les filles âgées entre 12 et 14 ans[59]». Si l'on reformule ces résultats, on comprend que d'après cette étude néerlandaise publiée en 2000, parmi les enfants et adolescents ayant participé, 5 sur 10 ont fait l'expérience d'une douleur (par ex: courbatures après le sport, rage de dents, règles douloureuses, traumatisme mineur, chirurgie, indigestion, pathologie grave etc) au cours des trois mois ayant précédé l'étude. Un peu plus d'un enfant ou adolescent sur dix ayant pris part à l'étude, soit 13,5%, fait l'expérience de douleurs présentes ou prolongées (par ex: migraines, douleurs de croissance, fibromyalgie juvénile, intestin irritable etc) et 18,5% des enfants ou adolescents de cette étude, soit moins de deux sur dix, font l'expérience de douleurs fréquentes et intenses (par ex: dysménorrhée, drépanocytose, divers pathologies). Purdue et ses agences de communication, dont la vente agressive d'oxycodone (OxyContin, OxyNorm etc) tue encore des dizaines de milliers de personnes en 2026, seront condamnés dans les années 2020 à verser des amendes records pour leur responsabilité dans la surprescription et le surdosage des médicaments antidouleurs à base d'opioïdes[51],[60].

Traitements

Article détaillé : Traitement de la douleur.

Il existe différents types de traitements de la douleur: médicamenteux, chirurgicaux, psychologiques ou encore non pharmacologiques.

Traitements médicamenteux

Antalgiques

On compte typiquement dans cette catégorie les médicaments qui diminuent la douleur : paracétamol, le néfopam, la noramidopyrine. Certains sont disponibles librement, alors que d'autres sont strictement sur prescription.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, tels que l'ibuprofène ou l’acide acétylsalicylique (aspirine) qui ont en commun quatre propriétés :

  • Ils sont actifs contre l'inflammation
  • Ils agissent contre la douleur
  • Ils aident à lutter contre la fièvre
  • Ils fluidifient le sang

Comme tout médicament, si les antalgiques sont pris en excès ou utilisés de façon prolongée, ils ne sont pas dénués d'effets indésirables (troubles digestifs, atteintes cutanées, réactions allergique etc)[61].

Analgésiques opioïdes ou morphiniques

Article détaillé : Crise des opioïdes.

La prise en charge médicamenteuse de la douleur est particulièrement complexe en ce que les médicaments les plus puissants — la morphine, la codéine, le tramadol, l'oxycodone, le fentanyl etc — sont fortement addictifs, créent une tolérance qui mène les consommateurs à en augmenter dangereusement les doses et s'accompagnent de symptômes de sevrage importants (frissons, sueurs, douleurs musculaires, troubles gastro-intestinaux, envie irrépressible de consommer des opioïdes à nouveau). Étant donné les risques qu'ils font encourir aux patients, ces médicaments, dérivés de l'opium, sont longtemps limités au traitement des douleurs les plus sévères (cancer, chirurgies lourdes) et leur prescription est strictement encadrée (prise limitée dans le temps, arrêt progressif, substitution etc)[62].

Deux fumeurs d'opium à Java au XIXe siècle. En Europe, l'opium est alors largement disponible dans les pharmacies et les milieux artistiques et médicaux. En France, la prohibition officielle interdisant l'usage, la détention et le commerce de l'opium et de ses dérivés a été votée avec la loi du 12 juillet 1916[63].

A partir des années 1990, les analgésiques opioïdes sont progressivement déstigmatisés par des acteurs peu scrupuleux de l'industrie pharmaceutique, qui en minimisent les risques[64]. Parmi eux, le laboratoire Purdue Pharma, qui fabrique et commercialise l'oxycodone, organise des campagnes de démarchage de près de 94 000 médecins et des conférences nationales (tous frais payés) sur la prise en charge de la douleur dans le cadre desquelles il forme plus de 5000 médecins, personnels infirmiers et pharmaciens[65]. Purdue Pharma, dont le médicament reçoit aux États-Unis l'autorisation de la FDA — l'agence fédérale américaine chargée de protéger la santé publique — a pu influencer jusqu'aux recommandations produites par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)[66]. Le laboratoire s'appuie sur ce qui devient le mensonge marketing le plus célèbre de l'industrie pharmaceutique : « moins de 1 % des patients développent une addiction aux opiacés ». Cette affirmation ne provient d'aucune étude scientifique sérieuse mais d'un courrier de quatre lignes publié en 1980 dans une revue médicale prestigieuse et concernant des patients hospitalisés[67],[68]. L' « étude », qui ne concerne aucunement des patients souffrant de douleurs chroniques et modérées, est citée plus de 600 fois dans la littérature pour minimiser le risque des morphiniques. Purdue Pharma plaide coupable et est condamné à ce sujet en 2007[4].

Comprimé d'oxycodone, un médicament opioïde surprescrit à la source de la crise des opioïde qui tue plus de 800 000 personnes dans le monde entre 2000 et 2025[69].

Dans le cadre de son marketing trompeur, Purdue Pharma subventionne également des partenaires (experts médicaux, associations de patients) qui insistent auprès du public sur un traitement supposément inadéquat de la douleur par le corps médical. Ces associations en lien avec l'étude et le traitement de la douleur — présentes à travers de nombreux pays dans le monde, y compris la France — financent et promeuvent des programmes de recherche qui valident l'efficacité de l'OxyContin et d'autres opioïdes tels que le fentanyl, et élargissent les critères de diagnostiques de la douleur en développant eux-mêmes des outils permettant de l'évaluer. Tout cela permet d'augmenter le marché potentiel des traitements[21].

Matériel d'injection de l'héroïne, un opioïde dont les effets sont similaires à celui des analgésiques opioïdes vers lequel se tournent de nombreux patients ayant développé une addiction à leurs médicaments antidouleurs[70].

Dans les années 2000, au tout début de la crise des opioïdes, plusieurs travaux et supports à destination du public et des autorités mettent ainsi l'emphase sur un traitement inadéquat de la douleur dans le domaine chirurgical, dans le domaine hospitalier et les soins d'urgence[71],[72],[73]. Certains présentent leur constat comme « une négligence » qui ne serait pas nouvelle. Ils insistent notamment sur le fait qu'aux États-Unis, les Afro-Américains et les Latino-Américains seraient moins bien soignés et souffriraient davantage que d'autres groupes[74],[75], et présentent les douleurs des femmes comme moins bien traitées que celles des hommes[76]. Certains travaux mettent également en avant un déficit de prise en charge de la douleur chez l'enfant[77] ou chez les personnes âgées[73]. La campagne menée par Purdue et ses partenaires associatifs tels que l'Association Internationale pour l’Étude de la Douleur (International Association for the Study of Pain, IASP), qui est la branche internationale de la Société Américaine de la Douleur (American Pain Society) parvient à créer un besoin pour les analgésiques opioïdes parmi les patients[24] et à étendre la prescription de médicaments analgésiques opioïdes, notamment l'oxycodone (« OxyContin », « OxyNorm »), au delà de la gestion des douleurs cancéreuses[65]. Des millions de patients prennent alors le médicament sur des périodes prolongées dans le cadre du traitement de douleurs modérées et chroniques et développent une addiction aux opioïdes. Nécessitant des doses de plus en plus importantes pour obtenir les mêmes effets, beaucoup se tournent vers d'autres narcotiques et stupéfiants de la même famille, tels que l'héroïne, pour gérer les symptômes de sevrage lorsqu'ils ne peuvent plus obtenir d'ordonnance ou se procurer le médicament sur le marché noir[78].

Taux de mortalité lié à la consommation d'opioïdes dans le monde en 2020.
En France, le tramadol est en 2020 l'opioïde le plus fréquent dans les cas de décès liés aux antalgiques[79].

Les profits liés à la vente de ces médicaments antidouleurs sur ordonnance passent de 48 millions de dollars en 1996 à près d'1,1 milliards de dollars en 2000[65]. La surprescription et le surdosage de médicaments antidouleur à base d'opioïdes, notamment l'oxycodone puis le fentanyl, est la source de centaine de milliers de décès prématurés et au cœur de la crise des opioïdes qui affecte l'Amérique du Nord et le monde depuis le début du XXIe siècle[66],[78]. En 25 ans, le laboratoire engrange des dizaines de milliards de dollars. En 2019, Purdue Pharma se déclare en faillite suite à une avalanche de poursuites en justice[64],[80]. Au début des années 2020, le laboratoire et plusieurs des cabinets de communication qui ont aidé à organiser ses campagnes marketing sont condamnés à verser des amendes records[48]. En France, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a entreprend en 2020 de limiter la durée de prescription du tramadol, l'opioïde le plus fréquent dans les cas de décès liés aux antalgiques, pour limiter les risques d'accidents et d'apparition d'une dépendance à long terme. À partir du 15 avril 2020, les patients traités avec du tramadol doivent faire renouveler leur ordonnance tous les trois mois, contre douze mois jusque-là. Publiée le 15 janvier 2020, cette décision de l’ANSM a pour objectif d'enrayer une dynamique globale de prolifération des décès liés à ces traitements, dont le nombre a presque triplé en quinze ans[79]. En 2024, 12 millions de personnes ont une prescription d'opioïdes. Le nombre de décès liés aux opioïdes augmente de 20% entre 2018 et 2022 et cette situation est considérée préoccupante[47].

Psychologie

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Une étude de 2005 montre que la psychothérapie cognitivo-comportementale (PCC) est efficace pour réduire les souffrances associées aux douleurs chroniques chez certains patients, mais cette diminution des douleurs reste modeste PCC[81].

Les individus qui reçoivent une soutien social réduisent les risques de souffrir de cancers[82].

Il est possible que certains patients souffrant de douleurs chroniques soient tellement absorbés dans une activité ou un divertissement qu'ils ne sentent plus la douleur, ou que celle-ci est grandement diminuée[83].

Pousser un juron peut également avoir un effet anti-douleur[84].

Traitements non pharmacologiques

D'après un article publié par l'INSERM en 2021, des traitements tels que l'acupuncture, la sophrologie ou encore l'hypnose font partie des traitement non pharmacologiques qui permettent à certains patients de diminuer la prise médicamenteuse[85]. Dans les recommandations qu'elle publie en 2023, la Haute Autorité de santé liste également la relaxation et la méditation pour aider les patients à modifier leur rapport à la douleur[86].

En 1998, une étude observe que la douleur est la principale raison pour laquelle les individus font appel à la médecine non conventionnelle[87]. Une étude sur l'effet des traitement de la douleur par l'acuponcture, publiée en 2009 dans le British Medical Journal, conclut : « Un léger effet analgésique de l'acupuncture a été observé ; celui-ci semble toutefois dépourvu de pertinence clinique et ne peut être clairement distingué d'un biais. Il n'est pas établi si l'insertion d'aiguilles au niveau des points d'acupuncture — ou en n'importe quel autre point — réduit la douleur indépendamment de l'impact psychologique du rituel thérapeutique »[88].

Une revue systématique de 13 études, publiée en 2007, affirme que l'hypnose réduit la douleur dans certaines conditions, bien que le nombre de patients ayant participé à cette étude était relativement bas[89].

Études

Réaction

La réaction à la douleur est utilisée pour évaluer l'état neurologique d'un patient, et notamment son état de conscience. Il fait partie du bilan des secouristes ainsi que de l'échelle de Glasgow. Si la victime n'a pas de réaction spontanée, ni au bruit ou au toucher, sa réaction à la douleur est testée. Il convient d'exercer une stimulation qui ne cause pas de blessure ni d'aggravation de l'état. Plusieurs méthodes peuvent être employées.

Un pincement de la peau a longtemps été pratiqué ; celui-ci doit être évité. Sur une personne consciente, un léger pincement aux extrémités est utilisé (dos de la main ou dessus du pied, face interne du bras) pour vérifier si la personne ressent ce qui lui est fait, mais pas comme méthode de stimulation d'une personne sans réaction. Une pression avec les doigts sur l'arrière de la mâchoire inférieure (nomenclature internationale = mandibule), sous les oreilles et une pression appuyée au niveau sus-orbitaire.

Tolérance

La perception de la douleur peut être augmentée ou diminuée selon le contexte et l'état d'esprit ou par certains médicaments. Sans médication, la nociception dépend fortement du type de douleur, du contexte et de la culture du patient. Dans un contexte rassurant, ou au contraire très difficile (accident, catastrophe, guerre), l'intensité de la douleur peut diminuer.

Expérimentalement, on montre que la simple présence de plantes vertes dans une chambre diminue l’intensité perçue d'une douleur[90] et de l'état psychologique du patient.

Une hypothèse est qu'en fonction de la personnalité et du contexte, chacun peut plus ou moins dramatiser sa douleur (c'est-à-dire tendre à décrire son expérience de douleur en termes plus forts que ne le ferait une personne moyenne), ce qui influe durablement sur la perception de la douleur par le sujet qui modifie l'attention qu'il y porte, l'anticipation de la douleur attendue, en augmentant les réponses émotionnelles à cette douleur[91].

Article détaillé : Dramatisation de la douleur.

Anthropologie, sociologie

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La douleur n’est pas du tout considérée ni prise en compte de la même manière selon les cultures, les religions ou les époques[92]. Chaque peuple a sa propre conception de la douleur, et plus généralement de la souffrance. Cette notion s’applique aussi bien aux bénéficiaires de soins qu’aux valeurs des soignants. En effet, « ce ne sont pas seulement les malades qui intègrent leur douleur dans leur vision du monde, mais également les médecins et les infirmières qui projettent leurs valeurs, et souvent leurs préjugés, sur ce que vivent les patients dont ils ont la charge. »[93].

Dans le Règne animal

Portrait de René Descartes par Jan Baptist Weenix (1647-1649).

Article détaillé : Douleur chez les animaux.

Les connaissances concernant la nociception et la douleur chez les animaux invertébrés sont encore très fragmentaires[94].

L'une des méthodes pour repérer la douleur chez les humains est de poser une question : une personne peut exprimer une douleur qui ne peut être détectée par des mesures physiologiques connues. Cependant, comme chez les nourrissons, les animaux non-humains ne peuvent poser de question sur ce qu'ils ressentent ; ainsi les critères définis aux humains ne peuvent être attribués aux animaux. Les philosophes et scientifiques se sont penchés sur ces difficultés d'expression. René Descartes, par exemple, explique que les animaux manquent de conscience et font l'expérience d'une douleur différente de celle ressentie par les humains[95]. Bernard Rollin de l'Université d'État du Colorado, principal auteur de deux lois fédérales concernant la douleur animale[96], rédige que les chercheurs, durant les années 1980, restaient incertains concernant l'expérience de la douleur ressentie par les animaux, et que les vétérinaires, formés aux États-Unis avant 1989, apprenaient à ignorer la douleur chez les animaux[97]. Lors de ses discussions avec des scientifiques et autres vétérinaires, il lui était demandé de « prouver » que les animaux sont conscients et de fournir des preuves « scientifiquement acceptables » qui permettraient de mettre en avant la douleur animale[97]. Carbone rédige que la perception dans laquelle les animaux souffrent différemment des humains reste peu répandue. La capacité des espèces invertébrées chez les animaux, telles que les insectes, à ressentir la douleur et la souffrance reste également incertaine[98],[99].

La présence de la douleur chez les animaux reste incertaine pour quelques-uns, mais elle peut être repérée à l'aide de réactions comportementales ou physiques[100]. Les spécialistes croient actuellement que tout animal vertébré peut ressentir la douleur, et que certains invertébrés, comme la pieuvre, le peuvent également[101],[102]. Quant aux autres animaux, plantes et autres entités, la capacité physique à ressentir la douleur reste une énigme dans la communauté scientifique, car aucun mécanisme par lequel la douleur peut être ressentie n'a été détecté. En particulier, il n'existe aucun nocicepteur connu dans des groupes tels que les plantes, champignons et la plupart des insectes[103].

Évaluation

L'évaluation relève parfois de la gageure. Suivant l'espèce animale et le type de douleur, l'évaluation peut être relativement facile ou impossible.

En général, les douleurs chroniques sont silencieuses et se manifestent par des troubles fonctionnels plus ou moins marqués (position antalgique, comportements d'évitement, irritabilité, anorexie et parfois apathie). Les douleurs aiguës sont plus visibles et faciles à mettre en évidence par une palpation-manipulation appropriée.

Il existe des grilles de notations pour certaines affections et espèces mais elles sont surtout employées en recherche.

Traitement

La douleur animale a longtemps été négligée pour diverses raisons : sous médicalisation de plusieurs espèces, un sondage Insee a donné il y a quelques années un taux de médicalisation des chiens de 50 % et de 30 % pour les chats[réf. nécessaire]; ignorance plus ou moins volontaire, les animaux n'exprimant pas toujours leur douleur par des moyens compréhensibles par des humains inattentifs ; la prise en charge de la douleur exige un certain investissement pas toujours compatible avec les exigences de l'élevage ou du budget du ménage. Les médicaments ne sont pas toujours dépourvus d'effets secondaires. Les posologies de ces médicaments ne sont pas toujours connues pour toutes les espèces. Parfois, la suppression de la douleur peut mener à des complications : entorse dégénérant en luxation parce que l'animal, ne souffrant plus, a forcé l'articulation fragilisée[réf. nécessaire]. Mais plusieurs études récentes[Lesquelles ?] montrent l'intérêt de la prise en charge dans diverses affections, par exemple arthrose du chien et récupération post-opératoire dans plusieurs espèces. De plus, chaque jour de nouveaux médicaments et leurs posologies sont disponibles que ce soit en publication ou moins souvent sous une forme commerciale. Toutes les thérapies humaines sont applicables aux animaux mais certaines doivent encore être adaptées. L'ostéopathie a démontré ses vertus chez le cheval, le chien et le chat. La kinésithérapie fait son apparition sur la scène des thérapies vétérinaires, le plus souvent sous forme de conseils au propriétaire de l'animal mais quelques personnes se lancent dans diverses physiothérapies plus ou moins efficaces. L'acupuncture commence aussi à faire ses preuves. Le problème de ces thérapies est qu'il y a encore peu de gens réellement compétents et qu'il y a encore du travail de recherche à faire dans les indications et adaptations des traitements[réf. nécessaire].

Notes et références

Notes

  1. ↑ Texte original : « An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage. »
  2. ↑ Constatée dans certaines maladies génétiques, une mutation du gène SC9A codant un certain type de canal membranaire[13].
  3. ↑ Ce sont des qualificatifs proposés par le questionnaire de la douleur St-Antoine (QDSA), mais aussi le DN4 (Douleur neuropathique - 4 questions).
  4. ↑ Traduction libre de : « The inability to communicate verbally does not negate the possibility that an individual is experiencing pain and is in need of appropriate pain-relieving treatment. Pain is always subjective… »

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Voir aussi

Bibliographie

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  • Agnès Langlade, Alain Serrie et Claude Thurel, Le dictionnaire de la douleur, Phase 5,
  • David Le Breton, Anthropologie de la douleur, Paris, Éditions Métailié, 1995, 237 pages
  • Roselyne Rey, Histoire de la douleur, Paris, La Découverte, coll. « Histoire des sciences », , 414 p. (ISBN 978-2-7071-2255-1)
Articles
  • Raphaële Andrault & Ariane Bayle, « L’histoire longue de la douleur », sur La Vie des idées,
  • Marie-Jeanne Lavillatte-Couteau, « Un face à face avec la douleur : Aperçu de la pensée chirurgicale française de la seconde moitié du XIXème siècle », Sociétés & Représentations, no 2,‎ , p. 107-125 (lire en ligne)
  • Paul Ricœur, « La souffrance n'est pas la douleur » (1992), dans Claire Marin et Nathalie Zaccaï-Reyners (dir.), Souffrance et douleur. Autour de Paul Ricœur, Paris, PUF, 2013, p. 13-33.

Articles connexes

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